黄佩文 专家工作室
咨询者：zhanshf
咨询标题：膜增生性肾小球肾炎是继发还是原发，是LN还是乙肝相关性肾炎
咨询内容：患者37岁,97年27岁的她怀孕7个月时查蛋白尿+++,无水肿和高血压,之前有三次人流经历，有肾盂肾炎史，有偏头痛史。产后体重42KG，拟慢性肾小球肾炎诊治，一直蛋白尿＋－＋＋。02年有三四次的急腹症症状出现，每次查未果。直到2003年7月，猛烈的太阳晒伤了她，出现面部不典型红斑，两次都自行消退，脚也肿了，生化三高一低，典型的肾病综合症。24小时蛋白有2.9克，抗核抗体系列阴性，dsDNA抗体滴度30，C3、C4低，当地医院肾活检狼疮Ⅳ型。住院，强的松龙冲击，口服骁息，（当时害怕CTX的副作用而未用）。激素和骁息用了半年，自觉疗效不佳，蛋白尿＋＋＋，自停骁息。04年9月我给她改加CTX静脉冲击，每月一次6次，两月一次两次，后自行停了半年（本来是我给她买药给她挂的，因太忙叫她自己去医院挂她就没去，三个月一次的她因自觉不舒服改为两月一次了），期间血常规、肾功能均正常，抗核抗体系列正常，C3、C4仍低（略有上升），血沉正常，06年1月24小时蛋白1.2克，CTX停了半年后又三个月一次的两次，半年一次的一次，直到此次颜面四肢肿。现在体重70KG，身高154cm，强的松3颗，CTX第三年半年一次，最后一次应是今年9月。上月她眼睑浮肿，又查了一系列，血常规及血沉正常，甘油三脂3.6mmol/l (正常值0.22-1.88),总胆固醇11.2（2.9-6.0）,低密度脂蛋白8.73 （正常小于2.5）,高密度脂蛋白正常，载脂蛋白B是2.93 ；补体C3 44 （79－152），C4未查，尿四蛋白：免疫球蛋白G145（小于9.3）,微量白蛋白2850 （17.8），α1 微球蛋白＞40 （正常值＜20。β2 微球蛋白1.4 （＜0.29 尿常规蛋白＋＋＋，隐血＋＋＋，颗粒管型2。超声：主A瓣轻度反流，胆囊炎，胆囊结石。 抗核抗体谱四年前就仅一次dsDNA抗体滴度30，经激素冲击后，10天后复查滴度13了，余都是阴性的。现在dsDNA滴度16，其他的ANA等都是阴性；甲状腺：B超左侧下级约1.0cm单发结节；总三碘甲状腺原氨酸0.72ng/ml(0.87-1.78),游离三碘甲状腺原氨酸2.2(正常值2.5-3.9)，促甲状腺素5.62（0.34-5.6）,。 近日第二次在另家医院肾穿病理为膜增生性肾小球肾炎（请临床排除继发性肾小球疾病）。医生还考虑到了乙肝相关性肾小球肾炎，但她的乙肝三系是全部阴性的，转氨酶正常的，医生现在是对LN不是很支持，想建议患者服两个月的抗乙肝药试试。她的肾活检诊断里有一项描述：11f:HBSAg＋ 毛 颗粒状 弥 ；HBCAg＋ 节 请教教授，这样的描述是否支持乙肝相关性肾小球肾炎的诊断呢？是LN还是乙肝相关性肾炎，还是别的？今天又检查血冷球蛋白，和健康人对比，不知有何意义，虽然SLE能继发冷球蛋白血症，但乙肝丙肝等也能继发冷球蛋白血症啊! 现在明显的肾病综合症表现，严重的低蛋白血症，每日24小时尿蛋白十多克的情况下，是否应该要激素加细胞毒类药先冲击治疗后，再找原发诊断呢？本人愚蠢的认为，不管是否能找出原发病，这继发病总也无非激素加细胞毒类药物冲击吧，治疗应该是差不多的呀，住院22天了，还未用上药，就每天晨一颗速尿，两种ACEI药，激素10mg维持量，也未用抗凝药。急呀，教授，能指引一下方向吗？